Ответчик не воспользовался правом оказания медицинской помощи в рамках омс
Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Ответчик не воспользовался правом оказания медицинской помощи в рамках омс». Также Вы можете бесплатно проконсультироваться у юристов онлайн прямо на сайте.
В исключительных случаях, при рассмотрении сложных, с медицинской точки зрения, конфликтных случаев, вызывающих необходимость проведения дополнительной независимой экспертизы или принятия других мер, срок может быть продлен, но не более чем на 30 дней, с уведомлением заявителя о продлении срока рассмотрения обращения.
Выводы суда первой и апелляционной инстанции о том, что Прокурором не может быть предъявлен иск в защиту интересов юридического лица – ТФ ОМС Санкт-Петербурга, являются несостоятельными, так как иск предъявлен Прокурором не в интересах юридического лица, а в защиту интересов государства, средства которого были затрачены на лечение потерпевшего по уголовному делу.
И это приводит к тому, что тут и там в государственных поликлиниках и больницах их попросту разводят на платные услуги. Как не стать жертвой рвачей от медицины? Как добиться получения того, что положено бесплатно? В какие сроки поликлиники должны оказывать услуги высокотехнологичной медпомощи?
Содержание:
Судебная практика по медицинскому страхованию
Более того, требовать оплату за медицинскую помощь вообще недопустимо. Не потому, что виды медицинской помощи, включенные в Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, не могут оказываться за плату (в определенных случаях могут), а потому, что получение медицинской помощи за плату всегда право, а не обязанность гражданина.
Придя к гражданину по вызову скорой, участковый терапевт должен осмотреть пациента, самостоятельно оценить состояние больного (степень тяжести) и принять решение о дальнейшем лечении, в том числе о возможности госпитализации, как плановой, так и неотложной.
В таких ситуациях гражданин рассматривается медперсоналом исключительно как лицо застрахованное. Или не застрахованное, и тогда ему будет отказано в неотложной медицинской помощи. Если говорить о жалобах народа на предмет оказания им медицинской помощи в том или ином государственном учреждении, то в последнее время они чаще всего связаны с попытками этих учреждений навязать им платные услуги. «Самое страшное, что мы сейчас фиксируем, — это вывод пациентов на платные услуги», — говорит другой эксперт Александр Трошин.
N 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (в редакции Приказа Минздравсоцразвития России от 20 ноября 2013 г. N 859ан) // Российская газета. 11 марта 2011 г.; 11 декабря 2013 г.
До 2013 года средства ОМС покрывали лишь от 40 до 60% медпомощи, которая предоставляется россиянам по полису обязательного медстрахования. Остальное государство оплачивало из бюджета. Сегодня ситуация кардинально изменилась — уже почти все, что делается в больницах и поликлиниках, финансируется через систему ОМС.
Здесь и далее по тексту под лечебным (медицинским) учреждением понимается любая организация, оказывающая медицинскую помощь, независимо от ее организационно-правовой формы.
Медицинская помощь в экстренной форме при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента, оказывается иностранным гражданам медицинскими организациями бесплатно.
А вот требовать предъявить полис обязательного медицинского страхования медицинская организация вправе (за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи).
Суд отказал М. в иске, поскольку решение о получении платной медицинской услуги было принято истицей самостоятельно, в расчете на более высокую квалификацию врачей. Оказание медицинской помощи на платной основе не противоречит действующему законодательству. Разработка программы ДМС и привлечение лечебных учреждений для ее реализации осуществляются страховой медицинской организацией самостоятельно.
Стационарная медицинская помощь предоставляется гражданам больничными учреждениями в случае заболеваний, которые требуют круглосуточного медицинского наблюдения, применения интенсивных методов лечения и (или) изоляции, в том числе по эпидемическим показаниям.
Контроль предоставления медицинской помощи в рамках программ ОМС
Информация по всем случаям выявленных нарушений, связанных с подменой бесплатных услуг, оказываемых в рамках ОМС, на медицинские услуги на возмездной основе, в соответствии с Федеральным законом «О прокуратуре Российской Федерации» будет направляться в Прокуратуру Самарской области.
Госпитализация в стационар должна осуществляться в оптимальные сроки, но не позднее одного месяца со дня получения направления на госпитализацию. При этом гражданин госпитализируется немедленно при состояниях, угрожающих жизни, а также в случаях выявления особо опасной инфекции (или подозрения на нее).
На сайте вы получите бесплатные юридические консультации по любым вопросам, в том числе разъяснения по федеральным законам, кодексам РФ. Профессиональные юристы и адвокаты окажут вам юридические услуги.
Госпитализация в стационар должна осуществляться в оптимальные сроки, но не позднее одного месяца со дня получения направления на госпитализацию. При этом гражданин госпитализируется немедленно при состояниях, угрожающих жизни, а также в случаях выявления особо опасной инфекции (или подозрения на нее).
На сайте вы получите бесплатные юридические консультации по любым вопросам, в том числе разъяснения по федеральным законам, кодексам РФ. Профессиональные юристы и адвокаты окажут вам юридические услуги.
В пункте 123 указанных Правил определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте .
Несвоевременное оказание медицинской помощи
Во второй ситуации пациента непременно в рабочие часы навестит его участковый доктор. К этому времени больной должен отыскать свой полис ОМС и предъявить его специалисту. Впрочем, врач может навести справки о застрахованном еще до посещения, обратившись к общей базе обязательного медицинского страхования (доступ к ней сегодня есть у каждого участкового терапевта или педиатра прямо в кабинете).
По поводу конкретного порядка возмещения затрат на оказание медицинской помощи в экстренной случаях следует обращаться в соответствующий орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.
В повседневной жизни не исключены ситуации, когда экстренная и неотложная медицинская помощь может понадобиться людям, у которых нет по каким-либо причинам полиса обязательного медицинского страхования (ОМС). В таких случаях, согласно п 2 ст 35 ФЗ № 323, возможно несколько вариантов развития событий и действий сотрудников скорой помощи.
Имеются и другие примеры, в частности решение Арбитражного суда Свердловской области от 26 ноября 2014 г. по делу N А60-34749/2014, решение Арбитражного суда Свердловской области от 20 августа 2014 г. по делу N А60-22215/14 <8>.
Случай, сформулированный нами в пункте «а», можно рассматривать чисто умозрительно, поскольку в судебной практике подтверждение подобного не обнаружено.
Например, пломбирование не потребует внесения платы, если в ходе лечения будет использован цементный материал. А вот световую пломбу бесплатно не поставят. Отдельные услуги возможны при наличии направления, например, подрезание уздечки языка хирург проведет при предъявлении справки от ортодонта. Как узнать, входит ли услуга в программу ОМС?
Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию Ставропольского края, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина).
Плановая медицинская помощь оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.
Экстренная или неотложная медицинская помощь оказывается круглосуточно по направлению врача, бригады скорой медицинской помощи, а также при самообращении. Экстренная медицинская помощь оказывается безотлагательно и бесплатно, вне зависимости от наличия у гражданина полиса ОМС или документов, удостоверяющих личность. Отказ в ее оказании не допускается.
В настоящем сборнике предоставлена информация о способах защиты прав пациента, порядке разрешения споров в суде, в случае нарушения прав пациента, кто может выступать истцом и ответчиком, какие документы необходимы для передачи дела в суд, что такое экспертиза качества медицинской помощи, а также порядок ее проведения, основные права и обязанности эксперта.
Хороша новая система или плоха — единого мнения у экспертов пока нет. Одни говорят о том, что получить помощь теперь стало сложнее, другие — что, напротив, проще. Однако пациентам следует понимать, что теперь лечение они фактически оплачивают самостоятельно — каждый месяц платя взносы в Фонд ОМС. Это не совсем платная, но уже очень близкая к страховой модели медицина.
В случае несогласия медицинского учреждения с результатами экспертизы качества медицинской помощи, заключение и отчет о проведенной целевой проверке в течение пяти календарных дней направляются на рассмотрение согласительной комиссии, состоящей из полномочных представителей сторон. При необходимости в состав комиссии могут быть включены независимые эксперты.
Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке
Но вы сами понимаете, что гладко у нас бывает только на бумаге, поэтому реализация любого самого теоретически правильного закона разбивается о нашу несовершенную действительность.Итак, согласно Положению об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, «медико-санитарная помощь организуется по территориально-участковому принципу».
Поскольку судебные акты приняты в соответствии с нормами материального и процессуального права, то они изменению, а кассационная жалоба удовлетворению — не подлежат.
Иностранные граждане, являющиеся застрахованными лицами в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», имеют право на бесплатное оказание медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования.
Ссылки заявителя жалобы на положения Закона N 326-ФЗ, Правил N 158н, условия договора, согласно которым оплата медицинской помощи осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы, несостоятельны.
Защита прав страхователей по программе ОМС
ЯВЛЯЕТСЯ ЛИ ОТСУТСТВИЕ ПОЛИСА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЗА ПЛАТУ?
Оплата же за оказанные медицинские услуги возложена на страховые медицинские организации в силу положений ст. 14, 15, 38 и 39 Закона об ОМС; ст. 309, 310, 779 и 781 Гражданского кодекса Российской Федерации.
Споры, связанные с оказанием медицинской помощи или несвоевременной оплатой счетов-фактур за фактически оказанную медицинскую помощь, разрешаются в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.
Судом не был установлен факт обращения страховой медицинской организации в территориальный фонд для получения недостающих средств из нормированного страхового запаса.
Важно! Описываемый документ выдается только лицензированными страховыми компаниями. Их разрешено менять, но не чаще раза в год (до 1 ноября текущего периода). Как получают полис ОМС Выдают документ соответствующие компании, действующие в рамках законодательства РФ.
- сокращающими срок жизни;
- редкими;
- приводящими к инвалидности.