Страховой случай в медицинском страховании
Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Страховой случай в медицинском страховании». Также Вы можете бесплатно проконсультироваться у юристов онлайн прямо на сайте.
Российские туристы любят взять с собой на отдых внушительную домашнюю аптечку. Особенно, если едут с детьми. Страховые компании не запрещают самолечение напрямую, но не одобряют его. Их можно понять. Таблетки могут заглушить одну болезнь, но спровоцировать другую.
Система медицинского страхования в России продолжает развиваться. Зная принципы работы различных страховых систем, правила оформления полисов, обязанности и права сторон, Вы сможете уверенно выбрать подходящий вариант и, в случае необходимости, сможете защитить свои права.
Содержание:
Выплаты по медицинскому страхованию
Полис ДМС действует во множестве ситуаций, например, при обострении хронической болезни; острых заболеваниях; получении травм, несчастных случаях; отравлениях и многих других случаях, ограниченных перечнем рисков указываемых в конкретном полисе. Когда компания отказывает в компенсации из-за нестрахового случая, скорее всего, она может сослаться на следующие случаи:
- ситуации, не предусмотренные программой страхования;
- травмы, полученные при осуществлении незаконных действий;
- умышленное причинение вреда своему здоровью, попытки суицида (исключение: поведение такого рода в результате незаконных действий третьих лиц);
- страховые случаи, причинами которых являются состояние алкогольного, наркотического опьянения, воздействие психотропных и токсических веществ;
- травмы и увечья, вызванные следующими обстоятельствами: воздействие радиации, химическая или биологическая атака, военные действия, террористические акты, стихийные бедствия, забастовки, волнения (если это не прописано в в полисе ДМС).
- выполнение медицинских процедур, не назначенных врачом;
- нарушение предписаний врача, самолечение;
- обращение в медицинские учреждения, не разрешенные договором страхования;
- лечение заболеваний, которые появились до вступления в силу договора.
При наступлении страхового случая для прохождения медицинских процедур и получения помощи застрахованное лицо должно обратиться с полисом ДМС и документом, удостоверяющим личность, в медицинские центры, перечисленные в договоре ДМС.
Долгие годы у нас такой фирмой было государство. И хотя нам внушали, что наша медицина – бесплатная, платили-то мы за нее полной монетой – в форме налогов.
Сколько нам ни толкуют, что обо всем надо заботиться заранее, мало кто следует этим благим советам. И я, каюсь, не исключение. Пользуясь тем, что была прикреплена к хорошей поликлинике (на службе мужа разрешили приписать к ней члена семьи), я напрочь забыла дорогу в районную поликлинику и не нашла времени сходить за полисом обязательного страхования.
Страховые компании предлагают своим клиентам два вида страхования: индивидуальное и корпоративное. Индивидуальное ДМС гражданин как физическое лицо оформляет на себя и, по желанию, на членов своей семьи.
Как получить выплату при наступлении страхового случая по ДМС?
Итак, приобретение полиса Добровольного медицинского страхования является выгодной альтернативой получения медицинских услуг по программе Обязательного медицинского страхования.
При этом виде страхования люди получают доступ к более широкому кругу медицинских услуг, которые не входят в перечень оплачиваемых государством по ОМС. Этот вид полисов имеют возможность приобрести не только граждане России, но и иностранные подданные, лица без гражданства.
Получение компенсации наличными предполагает, что клиент самостоятельно за счет собственных денежных средств оплатил проведенное лечение или приобрел необходимые медикаменты.
Заболевания и утрата трудоспособности относятся к числу социальных рисков, которые затрагивают не только интересы отдельных граждан, но и общество в целом, поскольку одним из важнейших достояний любого государства является здоровье его граждан.
Страховщик заключает соглашения с частными и государственными медицинскими учреждениями (российскими и зарубежными), диагностическими центрами, аптеками, лабораториями и другими организациями. Поэтому выбор и оперативную помощь своим клиентам СК гарантируют еще на стадии подписания договора.
Страхование по ДМС предполагает оказание расширенного перечня медицинских услуг, в том числе с использованием современных методов диагностики и лечения.
Стандартная программа по ДМС не предполагает выплату застрахованным наличных при наступлении страхового события. Как уже было отмечено ранее, выплата осуществляется в форме оказания медицинской помощи в платных клиниках, оплата за лечение в которых производится со счета страховщика в медицинское учреждение безналичным платежом.
Досрочное прекращение страховки по ДМС Договор по ДМС может быть прекращен до истечения срока страхования в случаях прямо предусмотренных договором, например, смерть застрахованного, ликвидация организации-страхователя, исчерпание лимита страховой выплаты. В подобных случаях при прекращении договора не предусмотрен возврат части оплаченной страховой премии.
Как получить выплату по медицинской страховке?
По риску «Получение травмы в результате несчастного случая» размер страхового возмещения рассчитывается по таблице выплат установленной страховой компании.
Однако есть немало ситуаций, когда полиса ОМС недостаточно. Например, хочется лечиться без очередей, в приятной обстановке и при этом не разориться. Или фрилансер ломает руку, теряет трудоспособность и, конечно, не получает никаких компенсаций. Или человек берет большой кредит, а потом серьезно заболевает — список можно продолжать.
Какой порядок обращения в случае наступления страхового риска, что делать при отказе обслуживания в медицинском учреждении и в каких случаях можно получить возврат оплаченной премии в случае расторжения договора — подробнее об этом ниже в статье.
Как известно, с бесплатной медициной в России все плохо. Разбираемся в том, как добровольное страхование позволяет решить медицинские проблемы — и подходит ли оно фрилансерам, будущим мамам и людям, которые хотят застраховаться от онкологических заболеваний.
Термин «Выплата по ДМС» означает не выплату наличными, а оказание медицинских услуг. Но, в ряде случаев можно получить компенсацию наличными.
А как Вы знаете, за возможной ошибкой последует претензия пациента. В случае, если Вы приобрели полис страхования, то все общение с пациентом возьмет на себя страховая компания, она же возместит вред, причиненный жизни/здоровью пациента, организует проведение независимой медицинской экспертизы, а в случае необходимости, будет защищать Ваши интересы в гражданском суде.
Еще по теме Глава 26. Медицинское страхование:
До нас это только недавно дошло, а на Западе знают уже лет двести: болеть – это дорого. Никаких денег не хватит. Поэтому и придумали медицинское страхование: выбираешь надежную фирму и, пока здоров, регулярно отстегиваешь ей понемножку из своих доходов, а как понадобился врач – за все платит фирма.
Отказывают в возмещении тех или иных процедур достаточно редко — обычно так происходит, если страхователь плохо прочитал договор или намеренно пытался обмануть страховщика.
В частности, в Германии социальное страхование рассматривается как важнейший механизм перераспределения доходов. При этом обязательным медицинским страхованием охвачено примерно 90% населения.
ДМС имеет две формы в зависимости от численности застрахованных лиц:
- Частное или индивидуальное ДМС. Оформляется физическим лицом для себя и/или для каждого отдельного члена своей семьи. Такой полис ДМС обеспечивает более широкий спектр оказываемых услуг, включая страхование от несчастных случаев.
- Дополнительное частное ДМС (частично покрывает расходы за те услуги, которые входят в программу Обязательного медицинского страхования).
- Самостоятельное частное ДМС (полностью покрывает расходы за услуги, предоставляемые ОМС).
- Коллективное или корпоративное ДМС. Страхование для юридических лиц. Оформляется работодателем для своих работников.
Можно ли купить здоровье или все о медицинском страховании в Украине
Оказываемые услуги ограничиваются рамками договора о добровольном медицинском страховании. Страховые случаи и исключения из них должны быть четко прописаны в договоре или в полисе.
Страхование путешественников — это примерно то же, что страхование выезжающих за рубеж, только распространяется оно и на Россию. В принципе, стандартный полис ДМС включает в себя медицинскую помощь по всей стране, но если его нет, то может пригодиться такое страхование. Как это работает?
Точно так же вам надо будет в оговоренные сроки подать заявление в страховую компанию, сопроводив необходимыми документами.
Страховая выплата также положена в связи с родами (также при личном обращении в соответствующие инстанции).
Именно этот документ позволит зафиксировать гибель страхователя. Как только он будет подан, начнется распределение компенсации по медицинской страховке.
Вы или ребенок заболели в отпуске за границей. Для Вас — это досадная неприятность. А для страховой компании – это просто страховой случай. И они решают: оплачивать его или нет.
Отличительные черты ОМС: правила оказания медицинской помощи устанавливает государство, оно же её оплачивает, полис ОМС не полностью покрывает расходы, обследование и лечение производится в медицинских учреждениях, к которым застрахованное по ОМС лицо прикреплено по месту жительства. Не чаще одного раза в год человек имеет право на смену страховой компании, лечебного учреждения или врача.
Собирайте все требуемые документы, а также все, какие только возможны. В случае споров, а еще хуже – суда, дополнительные бумаги пригодятся.
Ответственность врачей
Стоит полис ДМС от 26 до нескольких сот тысяч рублей в год. Цена зависит от пола, возраста, состояния здоровья, особенностей работы человека, а также от списка доступных видов помощи и клиник. Семейный полис обычно стоит дешевле.
Нет, урегулировать страховой случай возможно и в досудебном порядке. Для СПАО «Ингосстрах» данный способ является основным и приоритетным.
Введение в Российской Федерации новых хозяйственных механизмов в здравоохранении, в том числе за счет использования средств медицинского страхования, обусловило изменение системы финансирования медицинской помощи.
Выплата страхового возмещения производится Третьему лицу – пациенту или родственникам пациента. В случае, когда медицинская организация (в которой Вы осуществляли деятельность на момент причинения вреда) самостоятельно, с письменного согласия СПАО «Ингосстрах» компенсировала причиненный вред, выплата страхового возмещения производится медицинской организации.
Как добиться выплаты медицинской страховки
Поясним, почему это важно. Такое условие записано в страховом договоре. Страховая компания имеет юридическое право отказаться от исполнения обязательств, если оно нарушено.
Добровольное медицинское страхование (ДМС) направлено на защиту и сохранение здоровья людей и предлагает для этого широкий ассортимент лечебных и профилактических услуг. При наступлении страхового случая заявитель вправе обратиться к страховщику за получением страховых выплат. Что же нужно сделать застрахованному для получения компенсации?
Цены варьируют в зависимости от набора услуг, качества обслуживания и назначения. Самые простые и недорогие виды ДМС обеспечивают обслуживание в хорошей клинике, но не включает сложные диагностические методы, например, томография.
СТРАХОВАНИЕ ВРЕМЕННОЙ УТРАТЫ ТРУДОСПОСОБНОСТИ
Обратите внимание, что максимальный размер компенсации морального вреда по страховому Полису составляет 100 000 руб.
C выбранной клиникой заключается договор на год. Базовая программа — это поликлиническая помощь, к ней можно добавить вызов врача на дом, стоматологическую помощь и госпитализацию, если в клинике есть стационар. Обычно такие программы дешевле, если сравнивать с полисом ДМС, который включает в себя помощь в той же клинике.